【多發性骨髓瘤病友講座系列】臺大醫院血液科 黃聖懿醫師2012/12

守護你的骨頭 / 日常照護的兩三事

    多發性骨髓瘤(Multiple myeloma; 以下簡稱MM)是所有人類腫瘤中最常引起骨頭病變的惡性腫瘤。在微觀下，幾乎所有MM病人都會有不同程度的骨病變(MM bone disease; 以下簡稱MMBD)。嚴重的MMBD，所謂嚴重骨髓瘤相關骨病變(skeletal-related events;以下簡稱SREs)，包括病理性骨折、骨病變或是骨痛需要到開刀或是放射治療、脊椎骨折引發脊髓壓迫、以及高血鈣症，更是MM病人疼痛甚至失能的主要原因，其臨床上的重要意義不可言喻。

    MMBD形成的基本病生理機轉便是來自於蝕骨及造骨的失衡，簡而言之，前者過度活化而後者卻被抑制，因而造成骨頭蛀蝕卻無法恢復的現象。骨髓瘤 細胞(Myeloma cells; 以下簡稱MCs)、骨髓間質細胞(bone marrow stroma cells; 以下簡稱BMSCs)、蝕骨細胞(Osteoclasts; 以下簡稱OCs)及造骨母細胞 (Osteoblasts; 以下簡稱OBs)是MMBD形成的主要演員。其中大概有三個重點: 一、OCs的增生及過度活化;二、OBs的減少及被抑制活化;三、這樣營造出的 蝕骨遠遠大於造骨的環境，對於MCs的生長甚至於治療後MCs的再復發是有利 的。

    傳統上，診斷MMBD的病灶以X光影像為主，但解析度有待商確，有時微小病灶不易早期發現。另外，也因為解析度不足，X光影像並不適合做為MMBD治療前、後骨病灶變化的監測，因為絕大部分在X光影像可見的蝕骨病灶，就算治療緩解後，也不會癒合。若是改用電腦斷層掃描(CT)或是核磁共振造影(MRI)，的確可以偵測到微小的局部病灶(micro-focal lesion)，但醫療成本高，而且可能又太過敏感，變成每一位病友都有MMBD，反而失去鑑別度。加上這兩種檢查都要注射顯影劑，恐會影響MM病人的腎功能。用傳統的F18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/ computed tomography ( 18FDG-PET/CT)造影，也能加強MMBD的偵測率，不過只對1公分以上的蝕骨病灶比較敏感(SUV>= 2.5)。至於骨骼掃描及骨密度檢查比較不適合做為MMBD診斷與監測，因為MM骨病灶缺乏OB的活性，所以骨骼掃描敏感度低，易有偽陰性。骨密度檢查則是因為MMBD病灶分布較不均勻，極容易有度量上的誤差。

     一般而言，70-80%的MM病人在診斷時會有X光影像可見的MMBD。整個疾病發展過程，高達90%會有MMBD。MMBD除了影響生活品質外，若發生SREs，尤其是脊椎骨骨折，更會增加病人相對死亡率高達20%，而且醫療支出每人每年增加五萬美金(美國)。

    就治療MMBD而言，利用雙磷酸鹽類藥物(BPs)來抑制OCs活化，進而保護患者骨頭不再被蝕骨細胞啃蝕，仍是目前治療的主要內容。BPs除了降低疼痛外，也可減少病理性骨折的風險。最新的MRCIX的結果也顯示，比較強的BPs，如注射的卓骨祂(zometa; 4 mg IV every 3 to 4 weeks)比起口服的骨復舒(bonefos; 1,600 mg orally daily)，有比較好的保護骨頭效果。卓骨祂除了有效降低SREs的機率，甚至可降低16%的死亡率以及延長病人的存活時間將近5.5個月，而且就算在診斷時沒有MMBD的病人也能受惠。這樣的差異可能來自於較強的卓骨祂同時具有抗癌的能力(anti-MM effect)。根據MRCIX的結果，許多新的BPs治療準則或是專家會議都已修訂為: MM病人需要接受治療時，不論有無MMBD ，都建議合併BPs的治療。目前BPs的治療期間，仍大致建議維持在兩年左右，之後視個別病人狀況而定。一但有復發就再用BPs治療。除此之外，要定期驗腎功能和牙齒檢查，以茲預防腎虧和ONJ的發生。