1. 姓名 (*必填)：

2. 性別 (*必填)：
先生 小姐

3. 身高(公分) (*必填)：

4. 體重(公斤) (*必填)：

5. 血型 (*必填)：
A B O AB

6. 年齡 (*必填)：
10 歲以下 10 ~ 20 歲 21 ~ 30 歲 31 ~ 40 歲 41 ~ 50 歲 51 ~ 60 歲 61 ~ 70 歲 71 ~ 80 歲 81 歲以上

7. 教育程度 (*必填)：
國小 國中 高中(職) 大學(專) 研究所

8. 職業別 (*必填)：
農 工 商 公教 家管 學生 其他

9. 身分別 (*必填)：
患者(自填) 親友(代答)

10. 居住地 (*必填)：
北部 (苗栗以北) 中部 (台中、南投、彰化、雲林) 南部 (嘉義、台南、高雄、屏東) 東部 (宜蘭、花蓮、台東) 離島 (澎湖、金門、馬祖)

11. 有無抽菸 (*必填)：
無
1包以下/日
1包/日
2包/日
2包以上/日

12. 抽菸年資 (*必填)：
1年以下
1~3年
4~6年
7~10年
10年以上

13. 有無酗酒 (*必填)：
無
輕度
嚴重
非常嚴重

14. 酗酒年資 (*必填)：
1年以下
1~3年
4~6年
7~10年
10年以上

15. 有無嚼食檳榔 (*必填)：
無
偶爾
經常

16. 嚼食檳榔年資 (*必填)：
1年以下
1~3年
4~6年
7~10年
10年以上

17. 有無慢性病史 (*必填)：
無
糖尿病
高血壓
腎臟病
免疫不全症
其他

說明：

18. 家中親屬曾經罹患癌症人數 (*必填)：
0人
1人
2人
3人
3人以上

19. 如何發現身體異狀(癌症確診前) (*必填)：

20. 何時確診 (*必填)：

21. 確診醫院 (*必填)：
台大醫院
榮總醫院
馬偕醫院
長庚醫院
新光醫院
其他

說明 (*必填)：

22. 目前就診醫院 (*必填)：
台大醫院
榮總醫院
馬偕醫院
長庚醫院
新光醫院
其他

說明 (*必填)：

23. 目前癌症輕重症期別 (*必填)：
第0期
第1期
第2期
第3期
第4期

24. 對目前的治療方式是否滿意 (*必填)：
非常滿意
滿意
尚可
不滿意
非常不滿意

說明：

25. 是否需要參加「病友會」團體活動：
很需要
尚可
不需要

26. 您的建議：

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