姓名 (*必填)：

性別 (*必填)：
先生 小姐

年齡 (*必填)：
10 ~ 20 歲 21 ~ 30 歲 31 ~ 40 歲 41 ~ 50 歲 51 ~ 60 歲 60 歲以上

血型 (*必填)：
A B O AB

是否曾經罹患癌症?：
是
否

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